A cinci minute discuție cu medicul ei, așa a început calvarul de 11 ani al lui Adele Framer. Ea s-a plâns de stresul de la locul de muncă. Pentru asta, i s-a prescris paroxetină, un antidepresiv obișnuit. Nu a existat nicio conversație despre alternative, cum ar fi psihoterapia, și nici o discuție despre efectele secundare ale medicamentului sau despre momentul în care trebuie să înceteze să-l mai ia. „Am avut o experiență și o atitudine foarte tipică de pacient la acea vreme”, spune doamna Framer. „Eram convinsă că ar fi fost o idee grozavă să îmi rezolv problema doar cu un antidepresiv”.

Libidoul ei a dispărut când a început să ia medicamentul. Apoi, după câțiva ani de administrare a medicamentelor, a devenit extrem de apatică și letargică, un efect comun al antidepresivului care s-a accentuat în timp. Așa că, acum, nemaifiind la locul de muncă stresant pe care îl ocupase cândva, nu a văzut prea multe motive să persevereze. Dar încercarea de a se opri a fost un dezastru. A devenit hiperactivă și agitată. Avea „zvâcniri ale creierului”: senzații asemănătoare unor șocuri electrice. Disfuncția ei sexuală s-a înrăutățit („complet lipsită de senzație acolo jos”). Și acestea au fost doar câteva dintre simptomele de sevraj.

Doamna Framer a început să citească lucrări științifice despre ceea ce se întâmpla și a înființat SurvivingAntidepressants.org, un site web pe care oamenii puteau împărtăși sfaturi despre cum să își diminueze consumul de medicamente. În 2021, ea a publicat o lucrare care rezuma înțelepciunea colectivă din acest proiect în Progrese terapeutice în psihofarmacologie.

Știri din tranșee

Acest document a fost vizualizat de peste 95.000 de ori. Este cel mai citit articol publicat în revistă în ultimele șase luni. Mesajul său principal, susținut de alte publicații recente, este că, pentru mulți oameni, renunțarea la antidepresive poate dura luni sau chiar ani de reducere minuțioasă a medicamentelor la doze din ce în ce mai mici – nu doar câteva săptămâni, așa cum credeau mult timp medicii.

Această observație începe să se regăsească în ghidurile medicale, cum ar fi cele revizuite în iunie de către Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire din Anglia, care recomandă bunele practici medicale în cadrul Serviciului Național de Sănătate al țării (NHS). Colegiul Regal al Psihiatrilor din Marea Britanie a redactat, de asemenea, noi orientări.

Pentru paroxetină, antidepresivul doamnei Framer, ei prescriu ceea ce este cunoscut sub numele de metoda Horowitz-Taylor – scăderea dozei cu 10% la fiecare două până la patru săptămâni, până la reducerea completă a acesteia. Fiecare etapă implică o combinație specifică de forme solide și lichide ale medicamentului. Dar mulți medici din țările occidentale încă mai urmează recomandarea mai veche ca pacienții să înjumătățească cantitatea în două sau trei etape rapide și să se oprească – o metodă care funcționează pentru unii pacienți, dar care poate provoca simptome severe de sevraj la alții.

Această inconsecvență a sfaturilor este doar un semn a cât de mult mai este de învățat despre modul în care acționează antidepresivele. În ciuda faptului că numai Institutele Naționale de Sănătate din America au cheltuit 22 miliarde de dolari pentru cercetarea în domeniul depresiei în ultimii 20 de ani, există încă mari întrebări la care știința trebuie să răspundă cu privire la aceste medicamente. Dar noile linii de cercetare care au apărut în ultimii ani conduc deja la schimbări în practicile de prescriere care durează de zeci de ani.

Antidepresivele au apărut pe scena medicală în anii 1960 ca răspuns la ipoteza serotoninei – o credință că lipsa unei molecule de semnalizare numită serotonină era o cauză principală a depresiei. Triciclicii, o primă generație a acestora, blocau canalele proteice numite transportatori de serotonină prin care serotonina este reabsorbită de un neuron după ce și-a făcut treaba. Acest lucru menținea moleculele de serotonină în joc, amplificând astfel semnalul acestora.

Din nefericire, triciclicele interferează și cu o mulțime de alte mecanisme de semnalizare, ceea ce înseamnă că oamenii se puteau sinucide cu ușurință prin supradozaj. Dar noile medicamente numite inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRIs), care au apărut în anii 1980, blochează în mod specific transportorii de serotonină, deci sunt mult mai sigure – atât de mult încât, în anii 1990, au devenit un medicament de stil de viață, prescris pe scară largă pentru reacții emoționale normale la evenimente precum doliul sau epuizarea profesională.

O viață mai bună prin chimie?

Utilizarea lor este în continuare în creștere (a se vedea graficul 1). În țările occidentale, 10-15% dintre adulți iau antidepresive, de obicei SSRIs. Iar oamenii le iau pentru mai mult timp decât înainte. Un sfert dintre americanii care folosesc antidepresive o fac de cel puțin un deceniu. Pe măsură ce oamenii îmbătrânesc, acest lucru devine din ce în ce mai periculos. Acestea cresc riscul de căderi, hemoragii gastrointestinale, accidente vasculare cerebrale și hemoragii după intervenții chirurgicale. Iar atunci când sunt luate în timpul sarcinii, unele antidepresive au fost legate de dublarea sau triplarea riscului de apariție a anumitor malformații congenitale.

Depresia mai puțin severă este adesea „situațională” – legată de evenimente stresante, cum ar fi divorțul, doliul sau pierderea locului de muncă – astfel încât îndrumarea de auto-ajutorare care îi învață pe pacienți cum să se descurce, sau o terapie psihologică mai formală, sunt acum considerate opțiuni inițiale mai bune. „Dacă sunteți mai puțin grav deprimat, orice veți face va funcționa mai bine decât absența sa. Nu contează ce faci”, spune Steven Hollon, cercetător la Universitatea Vanderbilt, din Tennessee.

Provocarea, prin urmare, este de a identifica pe cei care ar beneficia cu adevărat de utilizarea unui antidepresiv. O linie de cercetare, aflată încă la început, utilizează modele statistice care combină și analizează o mulțime de informații disparate, de la statutul la locul de muncă la trăsături de personalitate, despre pacienții individuali.

Aceste studii au identificat o mână de lucruri care îi diferențiază pe cei pentru care medicamentele pot fi utile de cei care s-ar putea descurca mai bine cu o formă de psihoterapie. Ele confirmă ceea ce, pentru mulți, ar putea părea intuitiv – că o astfel de terapie este o opțiune mai bună pentru persoanele care sunt șomere, care trec prin evenimente stresante, care sunt căsătorite sau care coabitează (poate pentru că îi ajută pe oameni să rezolve problemele de relație sau îi încurajează să vorbească cu partenerul lor despre depresia lor) sau care au încercat deja antidepresivele fără succes. În mod contrar, printre persoanele care se preconizează că vor avea rezultate mai bune cu medicamente se numără cele care au un scor ridicat la o trăsătură fundamentală de personalitate numită neuroticism. Speranța este că, prin combinarea acestor informații despre fiecare pacient în parte, ar putea fi folosită pentru a elabora predicții personalizate cu privire la faptul că aceștia ar avea rezultate mai bune în urma unei terapii sau a unui tratament medicamentos.

Un nou proiect al Wellcome Leap, o organizație caritabilă de cercetare medicală, merge mult mai departe cu această idee. Acesta folosește o abordare de tip „big data” pentru a analiza informațiile colectate de la o duzină de site-uri despre mii de pacienți cu depresie rezistentă la tratament. Astfel de date includ teste genetice și de sânge, scanări neuroimagistice și înregistrări ale mișcărilor și ale tiparelor de somn obținute de la dispozitive purtabile și smartphone-uri.

„Vrem să putem lua din diferite tratamente care se pot aplica la biologia unui anumit pacient”, spune Regina Dugan, șefa Wellcome Leap. În cele din urmă, spune ea, cercetarea ar putea identifica anumite categorii de pacienți care au nevoie de combinații specifice de tratamente. Acestea ar putea implica lucruri precum terapia cu lumină (pentru a regla ritmul circadian al unei persoane și pentru a-i îmbunătăți somnul), psihoterapia, stimularea magnetică transcraniană, medicamente și suplimentarea unor metaboliți care ar putea fi implicați în depresie.

Dacă această linie de cercetare dă roade, medicii ar putea, în cele din urmă, să arunce datele unui pacient într-un sistem de punctaj care le-ar spune cât de probabil este ca un antidepresiv să fie de ajutor – și dacă da, care dintre ele. În prezent, alegerea medicamentelor se face prin încercări și erori, cu o primă SSRI fiind selectat mai mult sau mai puțin la întâmplare și un înlocuitor ales câteva săptămâni mai târziu, dacă acesta nu face treabă.

Stabilirea unui echilibru corect

Cum și când ar trebui oamenii să renunțe la medicamente după ce se recuperează este subiectul unei alte linii de cercetare extinse. Până în prezent, au apărut două lucruri despre cum să se programeze o astfel de încetare, unul pozitiv și unul negativ. Cel pozitiv este că, dacă pacienții rămân pe medicamente, este mai puțin probabil să aibă o recidivă a depresiei. Aspectul negativ, sugerează unele date, este că, cu cât mai mult timp iau medicamentele, cu atât mai mare devine riscul ca aceștia să aibă simptome de sevraj. „Trebuie să încercăm cu mare atenție să găsim echilibrul corect, adică să tratăm oamenii cu antidepresive pentru o perioadă de timp potrivită – care este probabil ceva de genul nouă luni”, spune David Taylor de la Spitalul Maudsley din Londra. Erick Turner de la Universitatea de Sănătate și Știință din Oregon este de acord. „Vrei șase până la 12 luni în ceea ce privește răspunsul la tratament înainte de a lua în considerare oprirea”, spune el.

În practică, această decizie trebuie să ia în considerare și circumstanțele pacientului. „Dacă persoana este pe cale să înceapă un nou loc de muncă, probabil că ar fi un moment prost pentru a renunța la medicamente”, observă Robert DeRubeis de la Universitatea din Pennsylvania. Acest lucru se datorează faptului că nimeni nu știe cu siguranță ce pacient va avea simptome de sevraj sau o recidivă a depresiei.

Pentru a investiga această chestiune, un grup numit ANTLER a analizat aproape 500 de pacienți din Marea Britanie care au luat unul dintre cele patru antidepresive obișnuite timp de cel puțin nouă luni. Jumătate dintre ei și-au continuat medicația. Ceilalți au primit pastile placebo care arătau identic cu cele pe care le luaseră anterior. Pe parcursul unei perioade de o lună sau două, doza de medicamente din placebo a fost redusă până când nu a mai rămas nimic. Acest studiu, care a fost publicat în luna martie, a constatat că, un an mai târziu, 56% din grupul placebo au recidivat, comparativ cu 39% din grupul care a rămas cu antidepresive.

Înrăutățirea anxietății și a depresiei a fost deosebit de frecventă în grupul placebo la 12-16 săptămâni – o constatare care îi poate ghida pe medici și pacienți cu privire la modul de planificare a momentului de reducere a medicamentelor. În mod notabil, pacienții din acest studiu avuseseră deja două recidive anterioare de depresie. Pentru cei care se află la prima lor prescripție medicală, rezultatele pot fi mai bune.

Pentru o lungă perioadă de timp, oprirea administrării SSRInu se credea că provoacă simptome de sevraj. În schimb, orice simptom care a apărut a fost văzut ca un semn de recidivă în depresie. Cu toate acestea, această credință în ușurința de a pune capăt SSRI s-a bazat pe studii în care pacienții au urmat acest tratament timp de doar câteva săptămâni. Se pare că, de obicei, acesta este un timp prea scurt pentru ca organismul să dezvolte o dependență față de ele. În cele din urmă, cercetătorii au început să asculte cu mai multă atenție pacienții care au încetat să le ia. Consensul a fost că simptomele rezultate erau diferite de cele pe care le avuseseră atunci când se aflau în pragul depresiei.

Acest lucru a dus la recunoașterea faptului că simptomele de sevraj și cele de recidivă sunt, într-adevăr, separate. În primul rând, simptomele de sevraj apar de obicei brusc și imediat. Recidiva tinde să ia mai mult timp pentru a se manifesta.

O doză de disidență

Cât de frecvente sunt simptomele de sevraj rămâne neclar. O analiză a cercetărilor publicate pe această temă, realizată în 2019, a constatat că între 27% și 86% dintre persoanele care au încercat să renunțe la antidepresive au prezentat simptome de sevraj și că aproape jumătate dintre acestea au descris aceste simptome ca fiind severe. Variația acestor rezultate poate avea mai multe cauze. Cât timp au luat oamenii medicamentele și doza pe care au luat-o sunt două dintre ele. Renunțarea este, de asemenea, mai dificilă în cazul medicamentelor cu timpi de înjumătățire mai scurți (o măsură a timpului necesar pentru a se elimina din sânge).

În lumina acestor tipuri de date, Dr. Taylor și Mark Horowitz, de la University College, Londra, au început cercetările care au dus la ceea ce a devenit cunoscută sub numele de metoda Horowitz-Taylor. Pornind de la imaginile cerebrale ale blocării transportorului de serotonină de către SSRIs, au propus o explicație biologică pentru această diferență în ceea ce privește simptomele de sevraj. Studiul lor a constatat că efectul medicamentului asupra creierului crește brusc la doze mici, dar se stabilizează la doze mai mari (a se vedea graficul 2). Cu alte cuvinte, reducerea SSRImai lent, la doze mai mici, este necesar pentru a produce un declin gradual al efectului acestora – și, astfel, pentru a minimiza simptomele de sevraj.

Acest lucru a dus la ideea reducerilor în trepte care acum poartă numele lor comune. „Este un pic ca atunci când renunți la țigări, ultimele țigări pot fi cele mai greu de renunțat”, spune Tony Kendrick de la Universitatea din Southampton, care conduce un studiu privind oprirea utilizării antidepresivelor în asistența medicală primară din Marea Britanie.

Punerea în practică a tot ceea ce s-a descoperit recent despre antidepresive este o provocare. Un algoritm predictiv poate spune că terapia este cea mai bună. Aceasta ar putea, însă, să nu fie acoperită de asigurarea de sănătate a unui pacient – și, în orice caz, terapeuții sunt, în general, în număr redus. Este posibil ca unii oameni să nu aibă timp să urmeze o terapie. Sub presiunea de a face ceva pentru a-și ajuta pacienții aflați în dificultate, mulți medici prescriu un antidepresiv chiar și atunci când ghidurile oficiale le spun că terapia ar trebui să fie prima linie de tratament.

Așa cum stau lucrurile, medicii rareori sugerează oprirea medicamentelor. „Este o problemă de sistem. Pur și simplu nu avem sisteme pentru a începe să deprescriem”, spune Dee Mangin de la Universitatea McMaster, din Canada. O astfel de încetare este, de obicei, inițiată de pacienți care, ca și doamna Framer, decid că efectele secundare nu mai merită. Problema disfuncției sexuale este unul dintre motivele cel mai des invocate, în special atunci când oamenii întâlnesc un nou partener. „Nu există cu adevărat nicio modalitate de a combate efectele secundare sexuale în afară de oprirea medicamentului”, spune Dr. Turner. Un alt motiv este faptul că oamenii își dau seama, din cauza efectelor înfricoșătoare asupra creierului lor după ce au omis accidental o doză (uitând să comande o reumplere, de exemplu), că au dezvoltat o dependență fizică puternică față de acestea.

Dar pacienții percep efectele secundare în mod diferit, spune Dr. Mangin. Unii consideră că amorțeala emoțională este utilă, deoarece îi face să se simtă mai puțin reactivi, spune ea „și acest lucru poate fi un lucru util pentru o vreme sau dacă se simt anxioși”. „Dar acesta este, de asemenea, motivul pentru care unii oameni doresc să renunțe la tratament”, adaugă ea. „Nu le place să fie așa”.

Nici stimulentele economice nu se îngrămădesc în favoarea renunțării. Majoritatea SSRIs nu mai sunt brevetate și, prin urmare, sunt ieftine. În Marea Britanie, o rezervă de pastile pentru un an poate costa în jur de 40-50 de lire sterline (35-44 de dolari). „Renunțarea oamenilor la ele nu economisește NHS mult în ceea ce privește costul medicamentelor”, spune Dr. Kendrick. „Problema este că, atunci când oamenii încearcă să renunțe la tratament, dacă doar una sau două persoane au o recidivă severă și ajung în spital, acest lucru ar costa foarte mult”, spune el. Acest lucru duce la o reticență în a promova renunțarea.

În plus, formulele lichide de antidepresive necesare pentru prepararea unor doze mici sunt scumpe – o lună de zile poate costa la fel de mult ca o rezervă anuală de pastile. Și nu toate antidepresivele sunt disponibile sub formă lichidă, deoarece nu există stimulente pentru companiile farmaceutice să producă ceva care să îi ajute pe oameni să renunțe la medicamentele lor.

„Tapering strips” – rețete de pastile care conțin cantități din ce în ce mai mici de medicament – sunt disponibile în Olanda și s-a demonstrat că au dus la o rată de renunțare de 70%. Dar Olanda este o excepție, iar benzile sunt prea scumpe pentru mulți dintre cei din alte țări care încearcă să importe versiunile olandeze. O alternativă este să obțineți doze graduale de la o farmacie de compoziție (o afacere care poate măsura cantități minuscule de pastile). Dar și acest lucru este scump – și de obicei nu este acoperit de asigurarea de sănătate. Așa că pacienții sunt blocați.

Această reticență de a se antepronunța este, totuși, lipsită de viziune. Sistemele de asistență medicală se confruntă cu riscul de a exista un număr tot mai mare de pacienți îmbătrâniți care încep să resimtă cele mai grave efecte secundare ale utilizării pe termen lung a antidepresivelor. Vor exista mai multe căderi, accidente vasculare cerebrale, convulsii, probleme cardiace, complicații chirurgicale și multe altele. Plătiți acum. Sau plătiți dublu mai târziu. ■